學童姓名: ____________________ ( )
年齡: ______ 出生日期: ___________________
姓別: 男 / 女 就讀學校: ______________________ 班級: __________
家長姓名: ____________________
聯絡電話: ____________________ 工作電話: ___________________
地址: _________________________________________________________
電郵: ________________________ 傳真: ________________________
其他家庭成員: _________________________________________________
家中使用語言: □ 廣東話 □ 英語 □ 國語
學校使用語言: □ 廣東話 □ 英語 □ 國語
學童是否已經接受政府體能及智力測驗中心的評估? 是 / 否
請簡介評估結果: ______________________________________________________
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家長對貴子女的擔心是在那一方面?
□ 語言理解 □ 言語表達 □ 說話組織力 □ 對答技術
□ 發音咬字 □ 溝通能力 □ 口部肌肉控制 □ 進食技巧 □ 其他
請概括說明學童的語言能力或語言學習困難: ______________________________
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請選擇你欲為子女報讀的服務:
□ 言語治療評估 □ 個別言語治療 □ 社交溝通小組 (□ A班 □ B班 □ C班)
請選擇個別言語治療服務時段, 以便我們為你安排:
□ 平日上午 □ 平日下午 □ 週末上午 □ 週末下午 □ 任何時間
備註: ________________________________________________________________
或郵寄至: 香港銅鑼灣渣甸街54號富盛商業大廈23樓D室 思進言語治療中心 收
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